Form Pelaporan Kekerasan terhadap Hewan

PAHI CABANG JOMBANG KAB – Perkumpulan Advokat Hak-Hak Hewan Indonesia CABANG JOMBANG KAB
Laporkan tindakan kekerasan, eksploitasi, atau penelantaran terhadap hewan di sekitar Anda

Data Pelapor (Opsional tapi Disarankan)
Nama Lengkap: ..................................................
Nomor HP / WhatsApp: .........................................
Email: .................................................................
Alamat Domisili: ....................................................

Data Anda akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk proses verifikasi laporan.
Detail Kejadian
Tanggal Kejadian: ................................................
Waktu Kejadian (perkiraan): ..................................
Lokasi Kejadian (alamat lengkap atau titik GPS):
..........................................................................

Jenis Hewan yang Terlibat:
- Anjing
- Kucing
- Burung
- Satwa liar
- Lainnya: ___________

Jenis Kekerasan yang Terjadi (boleh pilih lebih dari satu):
- Dipukul atau disiksa
- Dirantai atau dikurung tanpa makanan
- Dibuang / ditelantarkan
- Dipaksa tampil dalam hiburan tidak layak
- Perdagangan ilegal
- Lainnya: ________________________

Status Hewan Sekarang:
- Masih di lokasi
- Sudah dibawa pelaku
- Tidak diketahui
- Sudah diselamatkan oleh warga

Bukti Pendukung (jika ada)
Unggah Foto/Video:
(Tempat unggah file/foto/video)

Tautan Tambahan (jika ada):
[URL/link ke sosial media/video/laporan berita]

Keterangan Tambahan:
.........................................................................................

Pernyataan Pelapor
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia bekerja sama jika diperlukan dalam proses advokasi dan penanganan kasus ini.

Tanda tangan pelapor (jika form fisik): _______________________

Tanggal: _____________________

Kirim Form Ini ke
Email: [email protected]
Atau isi langsung secara online di: [pahijombangkab.org/lapor]